Care Coordination Referral Form | Northeast Health Partners

Cơ quan/Thực hành giới thiệu

Vui lòng điền vào trường Cơ quan giới thiệu/Thực hành.

Người giới thiệu

Vui lòng điền vào trường Người giới thiệu.

Ngày giới thiệu

Vui lòng điền vào trường Ngày giới thiệu.

E-mail

Vui lòng điền vào trường Email.

Điện thoại

Vui lòng điền vào trường Điện thoại.

Tên thành viên

Vui lòng điền vào trường Tên thành viên.

Ngày sinh của thành viên

Vui lòng điền vào trường Ngày sinh của thành viên.

Điện thoại thành viên

Vui lòng điền vào trường Số điện thoại của thành viên.

Sức khỏe đầu tiên Colorado ID #

Vui lòng điền vào trường Health First Colorado ID #.

Địa chỉ thành viên

Vui lòng điền vào trường Địa chỉ thành viên.

Vùng ghi công

Vui lòng điền vào trường Vùng ghi nhận.

Ngôn ngữ chính

Vui lòng điền vào ô Ngôn ngữ chính.

PCMP

Vui lòng điền vào trường PCMP.

Tên liên lạc thay thế

Vui lòng điền vào trường Tên liên hệ thay thế.

Điện thoại liên lạc thay thế

Vui lòng điền vào trường Số điện thoại liên hệ thay thế.

Mối quan hệ với thành viên

Vui lòng điền vào trường Mối quan hệ với thành viên.

Thành viên đã đồng ý liên hệ và trao đổi thông tin với người này
Đúng Không

Vui lòng điền vào mục này.

Các vấn đề về Sức khỏe Hành vi và/hoặc Sử dụng Chất gây nghiện
Khó khăn trong việc tiếp cận/nộp đơn xin trợ cấp
Sắp đến ngày thăm giếng
EPSDT
Chăm sóc sức khỏe y tế và/hoặc hành vi
Người đăng ký Medicare/Medicaid hưởng toàn bộ quyền lợi
Hệ thống hỗ trợ không đầy đủ
Nhiều bệnh mãn tính mới hoặc mới mắc
Nhiều nhu cầu xã hội chưa được đáp ứng
Không tuân thủ kế hoạch điều trị
Hỗ trợ và dịch vụ mang thai/sau sinh
Giới thiệu đến cơ quan y tế nhà nước (WIC, SEP, CCB, v.v.)
SDoH (nhà ở, thực phẩm, giao thông)
Chuyên gia, PCP, nha sĩ, giới thiệu nhà cung cấp BH
Chuyển tiếp chăm sóc (xuất viện từ IP, LTSS, v.v.)
Khác

Nếu khác, vui lòng chỉ rõ

Mối quan tâm

Vui lòng điền vào mục này.

Vui lòng hoàn thành trường thử thách reCAPTCHA ở trên.

Biểu mẫu giới thiệu phối hợp chăm sóc

Tham khảo từ

Thông tin thành viên

Người liên hệ thay thế – Cha mẹ/Người giám hộ hoặc Thành viên gia đình/Người chăm sóc khác (nếu có)

Lý do giới thiệu

Tham khảo từ

Thông tin thành viên

Người liên hệ thay thế – Cha mẹ/Người giám hộ hoặc Thành viên gia đình/Người chăm sóc khác (nếu có)

Lý do giới thiệu