Форма направления на координацию ухода

1 Введите информацию
2 Подробности обзора
3 представить
Пожалуйста, используйте этот адрес при направлении участников Health First Colorado (программа Medicaid в Колорадо) для получения услуг по координации медицинской помощи.

Ссылка от

Пожалуйста, заполните поле «Рекомендующее агентство/практика».
Пожалуйста, заполните поле «Рекомендующее лицо».
Пожалуйста, заполните поле «Дата направления».
Пожалуйста, заполните поле «Электронная почта».
Пожалуйста, заполните поле «Телефон».

Информация для участников

Пожалуйста, заполните поле «Имя участника».
Пожалуйста, заполните поле «Дата рождения участника».
Пожалуйста, заполните поле «Телефон участника».
Пожалуйста, заполните поле Health First Colorado ID #.
Пожалуйста, заполните поле «Адрес участника».
Заполните поле «Регион атрибуции».
Пожалуйста, заполните поле «Основной язык».
Пожалуйста, заполните поле PCMP.

Альтернативный контакт – родитель/опекун или другой член семьи/опекун (если применимо)

Пожалуйста, заполните поле «Имя альтернативного контактного лица».
Пожалуйста, заполните поле «Альтернативный контактный телефон».
Пожалуйста, заполните поле «Кем вы являетесь по отношению к участнику».
Участник дал согласие на контакт и обмен информацией с этим человеком
Пожалуйста, заполните это поле.

Причина направления


















Пожалуйста, заполните это поле.

ПОЖАЛУЙСТА, ПРОВЕРЬТЕ СВОЮ ИНФОРМАЦИЮ ПЕРЕД ОТПРАВКОЙ.

Использовать Предыдущий кнопку внизу формы, чтобы вернуться и внести изменения. В противном случае нажмите представить для завершения вашей заявки.

Ссылка от

Пожалуйста, заполните поле «Рекомендующее агентство/практика».
Пожалуйста, заполните поле «Рекомендующее лицо».
Пожалуйста, заполните поле «Дата направления».
Пожалуйста, заполните поле «Электронная почта».
Пожалуйста, заполните поле «Телефон».

Информация для участников

Пожалуйста, заполните поле «Имя участника».
Пожалуйста, заполните поле «Дата рождения участника».
Пожалуйста, заполните поле «Телефон участника».
Пожалуйста, заполните поле Health First Colorado ID #.
Пожалуйста, заполните поле «Адрес участника».
Заполните поле «Регион атрибуции».
Пожалуйста, заполните поле «Основной язык».
Пожалуйста, заполните поле PCMP.

Альтернативный контакт – родитель/опекун или другой член семьи/опекун (если применимо)

Пожалуйста, заполните поле «Имя альтернативного контактного лица».
Пожалуйста, заполните поле «Альтернативный контактный телефон».
Пожалуйста, заполните поле «Кем вы являетесь по отношению к участнику».
Участник дал согласие на контакт и обмен информацией с этим человеком
Пожалуйста, заполните это поле.

Причина направления


















Пожалуйста, заполните это поле.
Пожалуйста, заполните поле проверки reCAPTCHA выше.