Care Coordination Referral Form | Northeast Health Partners

Agência/Prática de Referência

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Pessoa Referente

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Data de encaminhamento

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O email

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Telefone

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Nome do Membro

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Membro Data de Nascimento

Por favor, preencha o campo Data de nascimento do membro.

Telefone do membro

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Saúde Primeiro Colorado ID #

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Endereço do Membro

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Região de atribuição

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Língua Primária

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PCMP

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Nome de contato alternativo

Preencha o campo Nome de contato alternativo.

Telefone de contato alternativo

Preencha o campo Telefone de contato alternativo.

Relacionamento com Membro

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O membro consentiu em contatar e trocar informações com esta pessoa
sim Não

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Problemas de saúde comportamental e/ou uso de substâncias
Dificuldade em acessar/solicitar benefícios
Precisando de uma visita de rotina
EPSDT
Assistência médica e/ou saúde comportamental em lares adotivos
Benefício total do beneficiário do Medicare/Medicaid
Sistema de suporte inadequado
Condição médica crônica múltipla ou nova
Múltiplas necessidades sociais não atendidas
Não adesão ao plano de tratamento
Apoio e serviço na gravidez/pós-parto
Encaminhamento para agência estadual de saúde (WIC, SEP, CCB, etc.)
SDoH (moradia, alimentação, transporte)
Especialista, PCP, dentista, indicação de provedor de BH
Transições de cuidados (alta de IP, LTSS, etc.)
De outros

Se outro, especifique

Preocupações

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Formulário de encaminhamento de coordenação de cuidados

Referindo-se a partir de

Informações do Membro

Contato alternativo – Pai/mãe/responsável ou outro membro da família/cuidador (se aplicável)

Motivo da indicação

Referindo-se a partir de

Informações do Membro

Contato alternativo – Pai/mãe/responsável ou outro membro da família/cuidador (se aplicável)

Motivo da indicação