د پاملرنې د همغږۍ د راجع کولو فورمه

د راجع کولو اداره/عمل

د شخص حواله ورکول

د حوالې نیټه

ایمیل

تلیفون

د غړي نوم

د DOB غړی

د غړي تلیفون

د روغتیا لومړی کولوراډو ID #

د غړي پته

د منسوب سیمه

لومړنۍ ژبه

د اړیکې بدیل نوم

د بدیل اړیکې تلیفون

د غړي سره اړیکه

غړي د دې کس سره د اړیکو او معلوماتو تبادلې لپاره رضایت ورکړی دی.
هو نه

د چلند روغتیا او/یا د موادو د استعمال مسلې
د ګټو لپاره د لاسرسي/غوښتنې کې ستونزه
د ښې لیدنې له امله
EPSDT
د پالنې پاملرنه طبي او/یا چلندي روغتیا
بشپړ ګټه میډیکیر/میډیکیډ نوم لیکنه کوونکی
د ملاتړ ناکافي سیستم
څو یا نوي طبي اوږدمهاله ناروغي
ګڼ شمېر نا پوره شوې ټولنیزې اړتیاوې
د درملنې پلان نه مراعات کول
د امیندوارۍ/زیږیدنې وروسته ملاتړ او خدمتونه
د دولتي روغتیا ادارې (WIC، SEP، CCB، او نور) ته راجع کول
SDoH (کور، خواړه، ترانسپورت)
متخصص، د ډاکټرانو ډاکټر، د غاښونو ډاکټر، د BH چمتو کوونکی راجع کول
د پاملرنې لیږدونه (د IP، LTSS، او نورو څخه رخصتي)
نور