Formularz skierowania do koordynatora opieki

1 Wprowadź informacje
2 Szczegóły przeglądu
3 Zatwierdź
Prosimy o korzystanie z tej opcji przy kierowaniu członków programu Health First Colorado (program Medicaid w Kolorado) w celu uzyskania usług koordynacji opieki.

Odnosząc się do

Proszę wypełnić pole „Organizacja/Praktyka kierująca”.
Proszę wypełnić pole Osoba polecająca.
Proszę wypełnić pole Data skierowania.
Proszę wypełnić pole E-mail.
Proszę wypełnić pole Telefon.

Informacje dla członków

Proszę wypełnić pole Nazwa członka.
Proszę wypełnić pole Data urodzenia członka.
Proszę wypełnić pole Numer telefonu członka.
Proszę wypełnić pole Health First Colorado ID #.
Proszę wypełnić pole Adres członka.
Proszę wypełnić pole Region atrybucji.
Proszę wypełnić pole Język podstawowy.
Proszę wypełnić pole PCMP.

Alternatywny kontakt – rodzic/opiekun lub inny członek rodziny/opiekun (jeśli dotyczy)

Proszę wypełnić pole „Alternatywne imię i nazwisko osoby kontaktowej”.
Proszę wypełnić pole Alternatywny numer telefonu kontaktowego.
Proszę wypełnić pole Powiązanie z członkiem.
Użytkownik wyraził zgodę na kontakt i wymianę informacji z tą osobą
Proszę wypełnić to pole.

Powód skierowania


















Proszę wypełnić to pole.

PRZED WYŚLENIEM INFORMACJI PROSIMY SPRAWDZIĆ PODANE INFORMACJE.

Używać Poprzedni przycisk na dole formularza, aby wrócić i dokonać poprawek. W przeciwnym razie kliknij Zatwierdź aby zakończyć przesyłanie.

Odnosząc się do

Proszę wypełnić pole „Organizacja/Praktyka kierująca”.
Proszę wypełnić pole Osoba polecająca.
Proszę wypełnić pole Data skierowania.
Proszę wypełnić pole E-mail.
Proszę wypełnić pole Telefon.

Informacje dla członków

Proszę wypełnić pole Nazwa członka.
Proszę wypełnić pole Data urodzenia członka.
Proszę wypełnić pole Numer telefonu członka.
Proszę wypełnić pole Health First Colorado ID #.
Proszę wypełnić pole Adres członka.
Proszę wypełnić pole Region atrybucji.
Proszę wypełnić pole Język podstawowy.
Proszę wypełnić pole PCMP.

Alternatywny kontakt – rodzic/opiekun lub inny członek rodziny/opiekun (jeśli dotyczy)

Proszę wypełnić pole „Alternatywne imię i nazwisko osoby kontaktowej”.
Proszę wypełnić pole Alternatywny numer telefonu kontaktowego.
Proszę wypełnić pole Powiązanie z członkiem.
Użytkownik wyraził zgodę na kontakt i wymianę informacji z tą osobą
Proszę wypełnić to pole.

Powód skierowania


















Proszę wypełnić to pole.
Proszę wypełnić pole testu reCAPTCHA powyżej.