Care Coordination Referral Form | Northeast Health Partners

အေဂျင်စီ/အလေ့အကျင့်ကို ရည်ညွှန်းသည်။

ကျေးဇူးပြု၍ ရည်ညွှန်းအေဂျင်စီ/အလေ့အကျင့်အကွက်တွင် ဖြည့်စွက်ပါ။

ရည်ညွှန်းသောပုဂ္ဂိုလ်

ကျေးဇူးပြု၍ Person Referring အကွက်ကို ဖြည့်ပါ။

ရည်ညွှန်းရက်စွဲ

ကျေးဇူးပြု၍ ရည်ညွှန်းရက်စွဲအကွက်တွင် ဖြည့်ပါ။

အီးမေးလ်

ကျေးဇူးပြု၍ Email အကွက်တွင် ဖြည့်ပါ။

ဖုန်း

ဖုန်းအကွက်ကိုဖြည့်ပါ။

အဖွဲ့ဝင်အမည်

ကျေးဇူးပြု၍ အဖွဲ့ဝင်အမည်အကွက်တွင် ဖြည့်ပါ။

DOB အဖွဲ့ဝင်

အဖွဲ့ဝင် DOB အကွက်တွင် ကျေးဇူးပြု၍ ဖြည့်စွက်ပါ။

အဖွဲ့ဝင်ဖုန်း

Member Phone အကွက်ကို ဖြည့်ပါ။

ကျန်းမာရေး ပထမ ကော်လိုရာဒို ID #

Health First Colorado ID # အကွက်တွင် ကျေးဇူးပြု၍ ဖြည့်ပါ။

အဖွဲ့ဝင်လိပ်စာ

အဖွဲ့ဝင်လိပ်စာအကွက်တွင် ကျေးဇူးပြု၍ ဖြည့်စွက်ပါ။

တိုင်းဒေသကြီး

ကျေးဇူးပြု၍ သတ်မှတ်ချက်များ ဒေသအကွက်ကို ဖြည့်ပါ။

မူလတန်းဘာသာစကား

ကျေးဇူးပြု၍ Primary Language အကွက်ကို ဖြည့်ပါ။

PCMP

PCMP အကွက်ကို ဖြည့်ပါ။

အခြားအဆက်အသွယ်အမည်

ကျေးဇူးပြု၍ အခြားဆက်သွယ်ရန်အမည်အကွက်တွင် ဖြည့်စွက်ပါ။

အခြားဆက်သွယ်ရန်ဖုန်း

Alternate Contact Phone အကွက်တွင် ကျေးဇူးပြု၍ ဖြည့်စွက်ပါ။

အဖွဲ့ဝင်နှင့်ဆက်ဆံရေး

Relationship to Member အကွက်ကို ဖြည့်ပါ။

အဖွဲ့ဝင်သည် ဤပုဂ္ဂိုလ်နှင့် ဆက်သွယ်ရန်နှင့် သတင်းအချက်အလက်ဖလှယ်ရန် သဘောတူညီထားသည်။
ဟုတ်ကဲ့ မရှိ

ဤအကွက်ကိုဖြည့်ပါ။

အပြုအမူဆိုင်ရာ ကျန်းမာရေးနှင့်/သို့မဟုတ် ဆေးဝါးအသုံးပြုမှု ပြဿနာများ
အကျိုးကျေးဇူးများအတွက် ဝင်ရောက်/လျှောက်ထားရာတွင် ခက်ခဲခြင်း။
ရေတွင်းသို့ လာရောက်လည်ပတ်ရန် ရှိပါသည်။
EPSDT
Foster Care ဆေးဘက်ဆိုင်ရာနှင့်/သို့မဟုတ် အပြုအမူကျန်းမာရေး
Medicare/Medicaid စာရင်းသွင်းသူအတွက် အပြည့်အဝအကျိုးခံစားခွင့်
ပံ့ပိုးမှုစနစ် မလုံလောက်ပါ။
မျိုးစုံ သို့မဟုတ် အသစ်သော ဆေးဘက်ဆိုင်ရာ နာတာရှည် အခြေအနေ
လူမှုရေးလိုအပ်ချက်များစွာ
ကုသမှုအစီအစဉ်ကို မလိုက်နာခြင်း။
ကိုယ်ဝန်ဆောင်/မီးဖွားပြီးနောက် ပံ့ပိုးကူညီမှုနှင့် ဝန်ဆောင်မှု
ပြည်နယ်ကျန်းမာရေးအေဂျင်စီ (WIC၊ SEP၊ CCB စသည်ဖြင့်) သို့ ရည်ညွှန်းခြင်း
SDoH (အိမ်ရာ၊ အစားအသောက်၊ သယ်ယူပို့ဆောင်ရေး)
အထူးကု၊ PCP၊ သွားဆရာဝန်၊ BH ဝန်ဆောင်မှုပေးသူကို လွှဲပြောင်းပေးခြင်း
စောင့်ရှောက်မှုအကူးအပြောင်းများ (IP၊ LTSS၊ စသည်)
တခြား

တခြားရှိရင် သတ်မှတ်ပေးပါ။

စိုးရိမ်စိတ်

ဤအကွက်ကိုဖြည့်ပါ။

အပေါ်က reCAPTCHA စိန်ခေါ်မှုအကွက်ကို ဖြည့်ပါ။

စောင့်ရှောက်မှု ညှိနှိုင်းရေး လွှဲပြောင်းပေးရေး ပုံစံ

From ကိုးကား

အဖွဲ့ဝင်အချက်အလက်

အခြားအဆက်အသွယ် – မိဘ/အုပ်ထိန်းသူ သို့မဟုတ် အခြားမိသားစုအဖွဲ့ဝင်/စောင့်ထိန်းသူ (ဖြစ်နိုင်လျှင်)

ရည်ညွှန်းခြင်းအတွက် အကြောင်းပြချက်

From ကိုးကား

အဖွဲ့ဝင်အချက်အလက်

အခြားအဆက်အသွယ် – မိဘ/အုပ်ထိန်းသူ သို့မဟုတ် အခြားမိသားစုအဖွဲ့ဝင်/စောင့်ထိန်းသူ (ဖြစ်နိုင်လျှင်)

ရည်ညွှန်းခြင်းအတွက် အကြောင်းပြချက်