ホーム / 苦情および控訴 苦情および控訴 苦情フォーム 苦情フォーム * フィールドに入力する必要があります あなたの名前 * メンバーとの関係 自己親家族の一員ガーディアン友達その他 メンバーとの関係 あなたの連絡先の電話番号 * 記入済みの指定クライアント代表フォーム(DCR)はありますか? * はい 番号 このフォームは、15歳以上のメンバーに代わって苦情を申し立てるために必要です。 メンバーの名前 * メンバーのメディケイド番号 メンバーの生年月日 * あなたの不満は誰ですか? あなたの不満は何ですか? * あなたが望む結果は何ですか? 参加する