ホーム / メンバー / ケアコーディネーション / ケアコーディネーション紹介フォーム ケアコーディネーション紹介フォーム 1 情報を入力してください 2 レビューの詳細 3 参加する Health First Colorado (コロラド州のメディケイド プログラム) のメンバーにケア調整サービスを紹介する際にご利用ください。 参照元 紹介機関/診療所 紹介機関/診療所の欄に入力してください。 紹介者 紹介者欄にご記入ください。 紹介日 紹介日欄にご記入ください。 Eメール メールアドレス欄に入力してください。 電話 電話番号欄にご記入ください。 会員情報 メンバー名 メンバー名欄に入力してください。 メンバー生年月日 メンバーの生年月日欄に入力してください。 会員電話番号 会員電話番号欄にご記入ください。 ヘルスファースト コロラド ID # Health First Colorado ID # フィールドに入力してください。 会員住所 会員住所欄にご記入ください。 帰属地域 帰属地域フィールドに入力してください。 主要言語 主要言語フィールドに入力してください。 PCMP PCMPフィールドに入力してください。 代替連絡先 – 親/保護者またはその他の家族/介護者(該当する場合) 代替連絡先名 代替連絡先名フィールドに入力してください。 代替連絡先電話番号 代替連絡先電話番号欄に入力してください。 メンバーとの関係 メンバーとの関係欄に入力してください。 会員はこの人物と連絡を取り、情報を交換することに同意しました はい 番号 このフィールドに入力してください。 紹介理由 行動健康および/または薬物使用の問題 給付金の受け取りや申請が困難 健康診断の予定 EPSDT 養育医療および/または行動保健 フルベネフィットメディケア/メディケイド加入者 不十分なサポートシステム 複数のまたは新たな慢性疾患 満たされていない社会的ニーズが複数ある 治療計画の不遵守 妊娠・産後のサポートとサービス 州保健機関(WIC、SEP、CCBなど)への紹介 SDoH(住宅、食料、交通) 専門医、主治医、歯科医、BHプロバイダーの紹介 ケアの移行(IP、LTSSからの退院など) その他 その他の場合は、詳細を記入してください 懸念事項 このフィールドに入力してください。 次 送信する前に情報を確認してください。 使用 前の フォームの下部にあるボタンをクリックして戻って修正してください。それ以外の場合は 参加する 提出を完了します。 参照元 紹介機関/診療所 紹介機関/診療所の欄に入力してください。 紹介者 紹介者欄にご記入ください。 紹介日 紹介日欄にご記入ください。 Eメール メールアドレス欄に入力してください。 電話 電話番号欄にご記入ください。 会員情報 メンバー名 メンバー名欄に入力してください。 メンバー生年月日 メンバーの生年月日欄に入力してください。 会員電話番号 会員電話番号欄にご記入ください。 ヘルスファースト コロラド ID # Health First Colorado ID # フィールドに入力してください。 会員住所 会員住所欄にご記入ください。 帰属地域 帰属地域フィールドに入力してください。 主要言語 主要言語フィールドに入力してください。 PCMP PCMPフィールドに入力してください。 代替連絡先 – 親/保護者またはその他の家族/介護者(該当する場合) 代替連絡先名 代替連絡先名フィールドに入力してください。 代替連絡先電話番号 代替連絡先電話番号欄に入力してください。 メンバーとの関係 メンバーとの関係欄に入力してください。 会員はこの人物と連絡を取り、情報を交換することに同意しました はい 番号 このフィールドに入力してください。 紹介理由 行動健康および/または薬物使用の問題 給付金の受け取りや申請が困難 健康診断の予定 EPSDT 養育医療および/または行動保健 フルベネフィットメディケア/メディケイド加入者 不十分なサポートシステム 複数のまたは新たな慢性疾患 満たされていない社会的ニーズが複数ある 治療計画の不遵守 妊娠・産後のサポートとサービス 州保健機関(WIC、SEP、CCBなど)への紹介 SDoH(住宅、食料、交通) 専門医、主治医、歯科医、BHプロバイダーの紹介 ケアの移行(IP、LTSSからの退院など) その他 その他の場合は、詳細を記入してください 懸念事項 このフィールドに入力してください。 上記の reCAPTCHA チャレンジ フィールドに入力してください。 前の 参加する フォームは正常に完了しました。 別のエントリーを送信する 送信に失敗しました。 入力内容を確認して、もう一度お試しください。このエラーが引き続き発生する場合は、サポートにお問い合わせください。