Modulo di segnalazione per il coordinamento dell'assistenza

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Da utilizzare quando si indirizzano i membri di Health First Colorado (programma Medicaid del Colorado) per servizi di coordinamento dell'assistenza.

Riferendosi da

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Informazioni sui membri

Compila il campo Nome membro.
Compila il campo Data di nascita del membro.
Compila il campo Numero di telefono del membro.
Compila il campo Health First Colorado ID #.
Compila il campo Indirizzo membro.
Compilare il campo Regione di attribuzione.
Compila il campo Lingua principale.
Si prega di compilare il campo PCMP.

Contatto alternativo: genitore/tutore o altro familiare/custode (se applicabile)

Compila il campo Nome contatto alternativo.
Compila il campo Numero di telefono alternativo.
Compilare il campo Relazione con il membro.
Il membro ha acconsentito a contattare e scambiare informazioni con questa persona
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