Formulario de derivación para coordinación de atención

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Úselo cuando derive a miembros de Health First Colorado (Programa de Medicaid de Colorado) para servicios de coordinación de atención.

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Información de miembros

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Por favor, rellene el campo Teléfono de miembro.
Complete el campo ID # de Health First Colorado.
Por favor, rellene el campo Dirección de miembro.
Por favor, rellene el campo Región de atribución.
Por favor, rellene el campo Idioma principal.
Por favor, rellene el campo PCMP.

Contacto alternativo: padre/tutor u otro miembro de la familia/cuidador (si corresponde)

Por favor, rellene el campo Nombre de contacto alternativo.
Por favor, rellene el campo Teléfono de contacto alternativo.
Por favor, rellene el campo Relación con el miembro.
El miembro ha dado su consentimiento para contactar e intercambiar información con esta persona.
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Motivo de la remisión


















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