যত্ন সমন্বয় রেফারেল ফর্ম

1 তথ্য লিখুন
2 পর্যালোচনা বিবরণ
3 জমা দিন
হেলথ ফার্স্ট কলোরাডো (কলোরাডোর মেডিকেড প্রোগ্রাম) সদস্যদের কেয়ার কোঅর্ডিনেশন পরিষেবার জন্য রেফার করার সময় অনুগ্রহ করে ব্যবহার করুন।

থেকে উল্লেখ করা হচ্ছে

অনুগ্রহ করে রেফারিং এজেন্সি/প্র্যাকটিস ক্ষেত্রটি পূরণ করুন।
অনুগ্রহ করে "ব্যক্তি উল্লেখকারী" ক্ষেত্রটি পূরণ করুন।
অনুগ্রহ করে রেফারেল তারিখ ক্ষেত্রটি পূরণ করুন।
অনুগ্রহ করে ইমেল ক্ষেত্রটি পূরণ করুন।
অনুগ্রহ করে ফোন ক্ষেত্রটি পূরণ করুন।

সদস্য তথ্য

অনুগ্রহ করে সদস্যের নাম ক্ষেত্রটি পূরণ করুন।
অনুগ্রহ করে সদস্য DOB ক্ষেত্রটি পূরণ করুন।
অনুগ্রহ করে সদস্য ফোন ক্ষেত্রটি পূরণ করুন।
অনুগ্রহ করে হেলথ ফার্স্ট কলোরাডো আইডি # ক্ষেত্রটি পূরণ করুন।
অনুগ্রহ করে সদস্যের ঠিকানা ক্ষেত্রটি পূরণ করুন।
অনুগ্রহ করে অ্যাট্রিবিউশন অঞ্চল ক্ষেত্রটি পূরণ করুন।
অনুগ্রহ করে প্রাথমিক ভাষা ক্ষেত্রটি পূরণ করুন।
অনুগ্রহ করে PCMP ক্ষেত্রটি পূরণ করুন।

বিকল্প যোগাযোগ - পিতামাতা/অভিভাবক অথবা পরিবারের অন্য সদস্য/তত্ত্বাবধায়ক (যদি প্রযোজ্য হয়)

অনুগ্রহ করে বিকল্প যোগাযোগের নাম ক্ষেত্রটি পূরণ করুন।
অনুগ্রহ করে বিকল্প যোগাযোগ ফোন ক্ষেত্রটি পূরণ করুন।
অনুগ্রহ করে সদস্যের সাথে সম্পর্ক ক্ষেত্রটি পূরণ করুন।
সদস্য এই ব্যক্তির সাথে যোগাযোগ এবং তথ্য বিনিময় করতে সম্মতি দিয়েছেন।
এই ঘরটি পূরণ করুন।

রেফারেলের কারণ


















এই ঘরটি পূরণ করুন।

অনুগ্রহপূর্বক আপনার তথ্য পর্যালোচনা করুন।

ব্যবহার আগে ফর্মের নীচের বোতামে ফিরে গিয়ে সংশোধন করতে। অন্যথায় ক্লিক করুন জমা দিন আপনার জমা চূড়ান্ত করতে।

থেকে উল্লেখ করা হচ্ছে

অনুগ্রহ করে রেফারিং এজেন্সি/প্র্যাকটিস ক্ষেত্রটি পূরণ করুন।
অনুগ্রহ করে "ব্যক্তি উল্লেখকারী" ক্ষেত্রটি পূরণ করুন।
অনুগ্রহ করে রেফারেল তারিখ ক্ষেত্রটি পূরণ করুন।
অনুগ্রহ করে ইমেল ক্ষেত্রটি পূরণ করুন।
অনুগ্রহ করে ফোন ক্ষেত্রটি পূরণ করুন।

সদস্য তথ্য

অনুগ্রহ করে সদস্যের নাম ক্ষেত্রটি পূরণ করুন।
অনুগ্রহ করে সদস্য DOB ক্ষেত্রটি পূরণ করুন।
অনুগ্রহ করে সদস্য ফোন ক্ষেত্রটি পূরণ করুন।
অনুগ্রহ করে হেলথ ফার্স্ট কলোরাডো আইডি # ক্ষেত্রটি পূরণ করুন।
অনুগ্রহ করে সদস্যের ঠিকানা ক্ষেত্রটি পূরণ করুন।
অনুগ্রহ করে অ্যাট্রিবিউশন অঞ্চল ক্ষেত্রটি পূরণ করুন।
অনুগ্রহ করে প্রাথমিক ভাষা ক্ষেত্রটি পূরণ করুন।
অনুগ্রহ করে PCMP ক্ষেত্রটি পূরণ করুন।

বিকল্প যোগাযোগ - পিতামাতা/অভিভাবক অথবা পরিবারের অন্য সদস্য/তত্ত্বাবধায়ক (যদি প্রযোজ্য হয়)

অনুগ্রহ করে বিকল্প যোগাযোগের নাম ক্ষেত্রটি পূরণ করুন।
অনুগ্রহ করে বিকল্প যোগাযোগ ফোন ক্ষেত্রটি পূরণ করুন।
অনুগ্রহ করে সদস্যের সাথে সম্পর্ক ক্ষেত্রটি পূরণ করুন।
সদস্য এই ব্যক্তির সাথে যোগাযোগ এবং তথ্য বিনিময় করতে সম্মতি দিয়েছেন।
এই ঘরটি পূরণ করুন।

রেফারেলের কারণ


















এই ঘরটি পূরণ করুন।
উপরের reCAPTCHA চ্যালেঞ্জ ক্ষেত্রটি পূরণ করুন।